Pravo na pregled u određenom roku

Bilten br. 28, svibanj 2007.

Pismo I

“Poštovani,
Slijedom raznih napisa u novinama te informacijama na radiju i televiziji, pokušala sam ostvariti svoje pravo na pregled specijaliste unutar 30, odnosno 60 dana.
Osoba na šalteru koja je trebala dati termin upisa za pregled nije to htjela učiniti niti mi objasniti zašto to ne želi učiniti, ali je naznačila kako bi prvi slobodni termin bio tek za 4 mjeseca i kako bih trebala doći početkom slijedećeg mjeseca kako bih dobila potvrdu o tome….
Ništa mi nije bilo jasno… jer to znači kako za daljnjih 15 dana nemam pravo dobiti potvrdu kako ne mogu biti primljena u roku 60 dana čime se još 15 dana odugovlači …”

Pismo II

“…….Nakon što mi je upisano vrijeme pregleda iznosilo dulje od 60 dana, otišla sam u privatnu ordinaciju, platila uslugu, uzela račun i zatražila povrat sredstava od HZZO-a.
No, gle čuda, oni kažu kako to ne mogu priznati jer nisam otišla liječniku s kojim imaju ugovor.
Moram priznati kako sam se nemilo iznenadila…
Još uvijek nisam sigurna da razumijem išta osim činjenice da se osjećam prevarenom i uskraćenom za pravodobnu medicinsku pomoć, unatoč svojeg redovitog uplaćivanja doprinosa za zdravstvo!…”

Odgovor

Kako se oba pisma odnose na odredbe Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja, obajvljujemo ih zajedno jer nam se čini kako je zabuna i kod jedne i kod druge osobe imala svezu sa nedovoljno naznačenim razlikama u odredbama po kojima se postupa.
Radi se o odredbama iz dvaju odvojenih članaka Pravilnika koje mnogi ne razlikuju, a možda za postojanje odvojenih odredbi niti ne znaju, te ih lako zamjenjuju prilikom vlastitog tumačenja.
Ili: ne znajući kako postoje različitosti koje su slične, dolazi do krive interpretacije pri čemu osoba niti ne postavlja sumnje u razumijevanje nečije ili vlastite interpretacije.

Pacijentica koja se obratila s prvim pismom ima problem u tome što nije niti mogla dobiti upis jer je bila druga polovina mjeseca kada je pokušala doći do termina za pregled. To znači kako u toj zdravstvenoj ustanovi nije uspostavljena organizacija rada koja bi zadovoljila prava pacijenata prema odredbama Pravilnika. Posljedice su kršenja prava pacijenata i to s nakanom da im se onemogući pristup zdravstvenoj zaštiti u propisanom roku. Ipak, za pritužbu Ravnatelju dotične ustanove pacijenti se ne odlučuju tako lako jer strahuju od posljedica. Znajući to, očito neki voditelji zdravstvenih službi, odjela i sl. ne polažu mnogo pažnje u razrješavanje problema organizacije rada za segmente za koje su i odgovorni. Rekli bi da je to nedopustiv način kršenja odredbi HZZO-a, a za što nisu osigurani mehanizmi zaštite prava pacijenata vezano na praksu, sociološke uvjete i ciilizacijske navade koje u Hrvatskoj vladaju.
Druga osoba je zamijenila pravo na povrat sredstava uplaćenih za privatni pregled u neugovornoj ustanovi prema čl.39., s odredbama čl. 38., koje se odnose na ugovorene ustanove.
Pažljivim iščitavanjem uočava se kako je samo za prvi pregled nekog specijaliste odobreno otići neugovorenom privatnom liječniku uz povrat sredstava.
To znači kako uz takvu dijagnozu ili sumnju na neku određenu dijagnozu ta osoba nije nikada ranije bila upućivana sada traženom specijalisti. Takvih je pregleda malo. Tako se ovakav povrat u praksi rijetko može i izvršiti prema važećim odredbama.
Dakle, pacijentica je mogla otići u neugovorenu zdravstvenu ustanovu samo ukoliko ide prvi put dotičnom specijalisti, a što već prema pismu razvidno nije kod nje slučaj, jer bi u takvom slučaju već unutar 30 dana morao biti omogućen pregled tj. ne bi se pominjao rok od 60 dana, a koji se u Pravilniku pominje isključivo kod prava prema čl. 38., a koje se odnosi onda samo na ugovorene ustanove.
U oba slučaja je nepoznavanje ispravnog tumačenja odredbi Pravilnika dovelo do osjećaja prevarenosti.

Komentar

Očito nije dostatno dobra upućenost u Pravilnik o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.
Pravo na zdravstvenu zaštitu podrazumijeva i obvezu prihvaćanja donešenih akata kojima se ista regulira, razumijeli ih ili ne, slagali se s njima ili ne!
Mi smo ukazivali kako HZZO ne snosi nikakve posljedice za to što nema razrađeni oblik informiranja i upućivanja u svoje odluke. Tumačenja raznih pravilnika gotovo su nerazumljiva i mnogim liječnicima, a o čemu su nas izravno izvještavali.

 

Stoga mi držimo kako je od strane HZZO-a ipak prekršeno pravo pacijenta na informaciju o dostupnim zdravstvenim uslugama, jer je ispravno tumačenje tih informacija izuzetno važno, a gotovo u cijelosti nedostupno ukupnom broju pacijenata tj. korisnika zdravstvene zaštite.

No, kako bi se Pravilnik bolje mogao razumjeti, pokušali smo podebljanim slovima unutar teksta svratiti pozornost čitateljima na bitne stavke.
Pravilnik o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (NN 120/06) kaže:
Članak 38.
Ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni radnik privatne prakse iz članka 35. stavka 1. i 3. ovog Pravilnika obvezni su osiguranu osobu upućenu radi korištenja specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite primiti odmah, a najkasnijeu roku 30dana od dana kad im se osigurana osoba s uputnicom izabranog doktora prvi put javila.
Kad ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni radnik privatne prakse ne pruži osiguranoj osobi traženu zdravstvenu zaštitu u roku iz stavka 1. ovog članka, doktor ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorni zdravstveni radnik privatne prakse obvezan je, uz potpis odgovorne osobe i pečat ustanove, odnosno ordinacije, na uputnici naznačiti datum kad im se osigurana osoba prvi put javila, razlog nepružanja tražene zdravstvene zaštite s naznakom datuma kad će osiguranu osobu primiti na specijalistički pregled ili dijagnostički, odnosno terapijski postupak s time da pri tom, ovisno o medicinskoj indiciranosti i raspoloživim kapacitetima, osiguranoj osobi osigura zdravstvenu zaštitu unutar roka od 60 dana od datuma prvog javljanja osigurane osobe ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno ugovornom zdravstvenom radniku privatne prakse.
Ako ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni radnik privatne prakse ne naznače na uputnici datum kad će osiguranu osobu primiti na specijalistički pregled ili dijagnostički, odnosno terapijski postupak ili naznači datum koji prelazi rok iz stavka 2. ovog članka, osigurana osoba ima pravo u roku od 30 dana, radi ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu, obratiti se s takvom uputnicom rukovoditelju, odnosno po njemu ovlaštenom radniku područnog ureda Zavoda nadležnog prema prebivalištu, odnosno boravka osigurane osobe ili prema sjedištu ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ordinacije ugovornoga zdravstvenog radnika privatne prakse, koji će osiguranoj osobi na osnovi te uputnice osigurati traženu zdravstvenu zaštitu u istoj ili drugoj ugovornojzdravstvenoj ustanovi, odnosno ordinaciji ugovornoga zdravstvenog radnika privatne prakse.
Članak 39.
Iznimno od članka 38. ovoga Pravilnika kada je osigurana osoba za određenu dijagnozu bolesti upućena od izabranog doktora na prvi specijalistički pregled, ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni radnik privatne prakse obvezni su joj traženu zdravstvenu zaštitu pružiti u roku od 30 dana od dana kada im se osigurana osoba prvi puta javila.

Ako ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni radnik privatne prakse ne pruže osiguranoj osobi zdravstvenu zaštitu iz stavka 1. ovoga članka odmah, odnosno u roku od 30 dana obvezni su na uputnici, uz potpis odgovorne osobe i pečat ustanove, odnosno ordinacije, naznačiti datum kad im se prvi put javila, te da joj nisu pružili traženu zdravstvenu zaštitu, odnosno naznačiti da joj neće biti pružena u roku iz stavka 1. ovog članka.
U suprotnom obvezni su na uputnicu upisati datum kada će osiguranu osobu primiti na prvi specijalistički pregled koji mora biti unutar roka od 30 dana od dana prvog javljanja osigurane osobe.

Osigurana osoba kojoj prvi specijalistički pregled nije proveden u roku od 30 dana od dana prvog javljanja u ugovornu zdravstvenu ustanovu, odnosno kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse ima pravo taj specijalistički pregled obaviti u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod neugovornoga zdravstvenog radnika privatne prakse.

Povrat troškova nastalih radi korištenja zdravstvene zaštite u skladu sa stavkom 3. ovoga članka osigurana osoba ima pravo ostvariti na osnovi pisanog zahtjeva koji podnosi područnom uredu Zavoda nadležnom prema mjestu njezinog prebivališta, odnosno boravka. Uz zahtjev je osigurana osoba obvezna priložiti uputnicu iz koje je vidljivo da joj ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstvenu radnik privatne prakse nisu pružili traženu zdravstvenu zaštitu u propisanom roku, te original računa za obavljenu zdravstvenu zaštitu u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod neugovornoga zdravstvenog radnika privatne prakse.